Cabinet dentaire des Dr SEBBAG et Dr BOCQUET-SEBBAG

Cabinet dentaire à Châlons en Champagne Implantologie | Parodontologie | Esthétique dentaire

15 rue Carnot 51000 Châlons en Champagne

+33 3 26 65 17 83

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Code patient :

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Consommez-vous ?

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis.

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

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